Dimensions inconnues.

D'après la photographie d’Étienne Moreau-Nélaton, le décor gravé au-dessus de l'épitaphe représentait les trois principaux personnages d'un Calvaire (le Christ en croix, la Vierge et saint Jean l’Évangéliste), de part et d'autre desquels un homme et une femme étaient agenouillés de trois-quarts et les mains jointes. Ces deux derniers étaient vraisemblablement les deux défunts : Joachim Clarin et son épouse Jeanne Faure (ou Favre). Le crâne et l'os placés au pied de la croix sont les ossements d'Adam, qu'une légende dit avoir été enseveli sur le mont Golgotha.

Le texte approximatif de l'inscription est connu par un dessin d'Amédée Piette en 1874, et une photographie d’Étienne Moreau-Nélaton en 1909 : Cy devant gist honorable ho[m]me Joachim Clarin qui / deceda le premier Jour d'aoust 1580 et Jeanne Faure (ou Favre) sa / Fe[m]me qui deceda le 21e Jour de Mars 1580 qui eux et leurs / Enfans ont Fondé pour le Remede de leurs Ames / Ung obit solemnel le 2e Jour d'aoust à Jamais de 25 solz / Co[m]me il est porté par la Fondation plus ont fondé 35 solz a / Toujours pour estre chanté a leur intention Ung de Profundis / Fidelium par le clerc et les escolliers tous les jo[u]rs allants / dire le salut sur les Fosses desdictz fondateurs a / Co[m]mencer le Jour St Remy et Finissant au Jo[u]r de / pasque lesquels 35 solz seront paié / Audict Clerc le Lendemain de pasque et seront pris sur / une Maison Assise pres le Tilleul de Faverolle. / Priez Dieu pour leurs Ames. Amen.

Cette plaque funéraire a été détruite au cours de la Première Guerre mondiale.